Гормонозамісна терапія. «Підводні камені» терапії тестостероном Тестостерон, що замінює терапія

Гормональна (гормонозамісна) терапія - один з необхідних кроків для підтримки чоловічого здоров'я та довголіття. Виявляють гормональні порушення у чоловіків уролог-андрологи та ендокринологи. Здаватися цим лікарям потрібно за перших ознак гормональних проблем - зміни ваги, форми фігури, випадання волосся, зниження статевої активності.

ВАРТІСТЬ ДЕЯКИХ ПОСЛУГ У НАШІЙ КЛІНІЦІ У САНКТ-ПЕТЕРБУРГІ

Чому виникає потреба в гормональній (гормонозамінній) терапії

Гормони – це біологічно активні речовини, що виділяються клітинами, розташованими на поверхні залоз внутрішньої секреції. Самі собою гормони не активні до зустрічі з клітинами-мішенями. Взаємодія речовин відбувається завдяки кровотоку.

Гормони взаємодіють один з одним, їх концентрації взаємопов'язані, тому неполадки у виробленні одних гормонів призводять до порушення виробництва інших. Так, при захворюваннях гіпофіза відбувається збій у продукуванні гормонів-стимуляторів, наслідком є ​​недостатнє виробництво статевих гормонів. Вся гормональна система знаходиться в гомеостазі - стан саморегуляції для підтримки гормональної рівноваги.

З віком, з різних причин, деякі гормони починають виділятися поза межами норми, що призводить до значного погіршення самопочуття та зниження якості життя. Для чоловіків небезпечний і низький рівень гормонів і високий.

У чоловіків ситуація посилюється тим, що 60-65% з них – курці, при цьому 20% почали курити ще у підлітковому віці. 19-26% населення зловживає алкоголем. Куріння і алкоголь прямо впливають на гормональний фон, тому що гальмують роботу гіпофіза, що продукує життєво необхідні гормони.

Виходячи з того, що чоловіки схильні до вживання спиртних напоїв і тютюнопаління, вікові гормональні порушення у них наступають раніше і проходять важче, ніж у жінок. Перші симптоми андрогенодефіциту (нестачі чоловічих статевих гормонів) спостерігаються вже у 35-річному віці і навіть раніше, а вже у 40 років на тлі гормонального дисбалансу розвиваються хронічні захворювання (атеросклероз, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2 типи).

Єдиний спосіб нормалізації балансу гормонів - замісна гормонотерапія, що проводиться строго під наглядом лікаря-ендокринолога. Самолікування становить смертельну загрозу, тому що надлишок андрогенів призводить до розвитку злоякісних пухлин передміхурової залози. Гормонотерапія призначається виключно на основі аналізів крові на гормони відповідно до самопочуття пацієнта.

Спочатку пацієнт регулярно спостерігається в ендокринолога і здає аналізи. Тільки за умови позитивного впливу прописаних ліків – нормалізації гормонального фону та покращення самопочуття, лікар виписує препарати, які чоловік зможе приймати тривалий час.

Ефективність гормонотерапії залежить від віку пацієнта. Чим раніше чоловік звернеться по допомогу, тим ефективнішим буде лікування. 60-річний чоловік, який має явні андрогінні зміни, відновлюватиметься набагато довше і важче, ніж 42-річний пацієнт, який відчув перші ознаки нестачі гормонів.

Вчасно призначена гормонотерапія покращує якість і тривалість життя, запобігаючи найпоширенішим небезпекам андрогенної недостатності - інфаркту міокарда, інсульту, ішемічну хворобу серця, стенокардію, тахікардію, цукровий діабет, пухлини передміхурової залози.

Як визначити, коли потрібна гормонотерапія

40 років знаковий вік і чоловіків, і жінок. Хоча у представників сильної статі перші ознаки старіння організму (внутрішнє) можуть виявлятися набагато раніше, все залежить від статевої конституції та способу життя.

Ознаки за якими помітний гормональний дисбаланс у чоловіка:

• ожиріння за абдомінальним типом (зростає живіт при відносній худорлявості ніг, рук і торса) при зменшенні відсотка м'язової маси;
• депресивний стан (невдоволення життям, дратівливість, відчуття втраченого щастя, неспроможності, нереалізованості в житті без видимих ​​причин);
• зниження лібідо, зменшення сексуальних апетитів, небажання статевої близькості;
• занепад сил, бажання спати і нічого не робити;
• еректильна дисфункція;
• підвищений цукор у крові;
• високий холестерин;
• набухання грудних залоз.

Як працюють тестостеронозамісні препарати

Тестостерон – головний чоловічий гормон. Він міститься і в організмі представниць прекрасної половини людства, але значно менших дозах.

У чоловіків тестостерон виробляється яєчками під впливом гормонів, що продукуються гіпофізом, та в меншій кількості надниркових залоз. Норма тестостерону – показник 12,5-40,6 нМоль/л. Цього рівня достатньо для нормального функціонування передміхурової залози, яєчників, збереження та збільшення обсягу м'язової маси, зниження рівня холестерину, підтримки ерекції та ін.

Через захворювання або вікові зміни кількість тестостерону в крові падає. Це призводить до погіршення самопочуття та розвитку різних захворювань.

Перші синтетичні аналоги тестостерону надійшли у вільний продаж у країнах СРСР у 80-ті роки 20 століття. Препаратами користувалися у терапевтичних цілях, а й у спортивному світі. Саме на цей період припадає розквіт бодібілдингу, тому що штучні андрогени призводили до швидкого зростання м'язової маси та збільшення фізичної сили. Але синтез тестостерону відбувався над яєчках, а печінки, у результаті там накопичувалися токсини і канцерогени. Печінка руйнувалась, і синтетичні аналоги тестостерону деякий час були заборонені до винаходу препаратів нового покоління.

Сам собою тестостерон не активний, його активації потрібен фермент 5-альфа-редуктаза. Саме він перетворює гормон на дигідротестерон - активну форму андрогена. Тільки лікар може визначити, що саме необхідно пацієнтові: сам синтетичний аналог тестостерону або інгібітор 5-альфа-редуктази. Від цього залежить результат лікування. Самолікування суворо протипоказане, тому що призводить до раку яєчок.

Ендокринолог призначає пацієнтові здачу аналізів крові кілька разів на день: вранці, вдень та ввечері. За динамікою вироблення гормону визначається, що є основною проблемою: нестача самого гормону або його інгібітора. Потім лікар призначає препарат.

Існує кілька форм випуску препарату:

• Пероральна форма (таблетки) є найзручнішою. До переваг відносяться: різне дозування, можливість самостійного використання, зручність застосування. Серед недоліків таблеток можна назвати високий відсоток підробок, накопичувальний ефект, суворе дотримання дозування та періодичності прийому.
• Ін'єкційна форма (укол) частіше використовується у замісній терапії. Позитивні якості: ефект настає відразу і триває тривалий час, активна речовина надходить відразу в кров і знаходиться в стабільній концентрації, не потрібний контроль над щоденним прийомом. Деяким чоловікам ін'єкції протипоказані, вони виробляються під шкіру, але цього необхідні певні навички.
• Трансдермальна форма (пластирі, крему) використовується дуже рідко, тому що відсоток активної речовини, що надходить через шкіру, досить малий. Крім того, що потрібно стежити за чистотою шкірних покривів, слід уникати занять у басейні та тренажерному залі. Проте деякі чоловіки полюбили саме таку форму введення андрогену. Вона не зачіпає печінку та здійснює плавне надходження тестостерону в кров.
• Підшкірна форма (імпланти). У Росії її така форма введення андрогенів заборонена. Суть її така: під шкіру вводиться імплант із нанесеним на поверхню гормоном певного дозування, розрахованого на півроку. Потім імплант витягують і його місце вставляється новий.

На користь проведення гормонозамінної терапії під наглядом ендокринолога говорить той факт, що деяким чоловікам не потрібен штучний аналог тестостерону. Їм достатньо пройти курс стимуляторів, які змусять яєчка самостійно продукувати потрібну дозу тестостерону.

Це стосується переважно молодих чоловіків, у яких через фізичні та психологічні навантаження пригнічується активність гонад. Лікар на основі аналізів крові робить висновки та призначає лікування адекватне індивідуальним особливостям організму. При цьому препаратний курс синтетичними андрогенами може призвести до розвитку онкології, якщо його використовуватиме здоровий чоловік.

Зміна пропорцій фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів у чоловіків

Насамперед потрібно дізнатися причину зниження тестостерону, адже вікова андрогенна недостатність - це лише одна десята ймовірних факторів.

Тестостерон синтезується клітинами Лейдіга в яєчках з холестерину, що надходить в організм із їжею. За синтез відповідають гонадотропіни – гормони, що виробляються гіпоталамусом. До них відносяться лютеїнізуючий гормон ЛГ (він підтримує роботу клітин Лейдіга) та фолікулостимулюючий гормон ФСГ (контролює сперматогенез). Контроль за функціонуванням здійснює гіпоталамус.

Гомеостаз полягає в тому, що при недостатньому виробленні тестостерону в яєчках гіпоталамус надходить сигнал, і він сигналізує гіпофізу виділяти більше ЛГ або ФСГ. Норма фолікулостимулюючого гормону у чоловіка - 1,5-12,0 мЕд/л, а лютеїнізуючого гормону - 0,5-10 мЕд/л.

На відміну від жінок ці гормони у представників сильної половини людства не коливаються протягом місяця, а зберігають стабільний рівень. Важливо також співвідношення пропорцій. ВСГ повинен завжди переважати над ЛГ, і зміна у зворотний бік призводить до низки проблем зі здоров'ям.

Фолікулостимулюючий гормон впливає на клітини Сертолі, розташовані на насіннєвих канальцях. Клітини сприяють виробленню речовин, що підтримують активність сперматозоїдів. При нестачі ФСГ живильної рідини буде вироблятися мало, що спричинить чоловічу безплідність.

До зниження вироблення ФСГ призводить цукровий діабет, надмірна вага, пухлини надниркових залоз, головного мозку. Також низький рівень ФСГ буває при проблемах із тонким кишечником. Справжню причину недуги може встановити лише лікар.

Аналізи та УЗД для виявлення гормональних проблем у чоловіків

Лютеїнізуючий гормон також сам по собі не знижується або підвищується. Лікар-ендокринолог бере кілька аналізів крові, якими робить висновки про рівень гормону. На його значення може впливати стрес, тому психологічний момент також враховується.

Якщо всі аналізи показують стабільно низький рівень ЛГ, пацієнту проводиться ультразвукове дослідження щитовидної залози та надниркових залоз. Додатково лікар бере аналіз крові на тиреоїдні гормони, а також проводиться біохімічний аналіз крові, що визначає стан нирок та печінки. Паралельно перевіряється якість сперматозоїдів, тому що ЛГ впливає на підтримку їхньої життєздатності.

З яких етапів складається замісна гормональна терапія у чоловіків

Гормональна замісна терапія - це комплекс заходів, вкладених у відновлення розбалансованих функцій організму. Комплекс заходів можна розділити на кілька етапів:

• відновлення оптимального рівня тестостерону;
• Відновлення інших гормональних показників;
• Нормалізація ваги; збільшення м'язової маси;
• Лікування серцево-судинних патологій – нормалізація холестерину;
• Профілактика раку передміхурової залози;
• Відновлення лібідо.

Відновлення оптимального рівня тестостерону

Синтетичні препарати мають різне дозування, тому вид препарату підбирає уролог, андролог чи ендокринолог.

Досить популярні неінвазивні засоби (гелі, пластирі), але вони мають низьке дозування, тому допоможуть не всім. Ін'єкції зберігають рівень тестостерону на тривалий період, але викликає різкий стрибок гормонів, що загрожує розвитком онкологічних пухлин. Таблетки є найпопулярнішими препаратами, однак вони не повинні прийматися без консультації ендокринолога.

Відновлення інших гормональних показників

Захворювання щитовидної залози трапляються у чоловіків часто. Іноді причиною зниженого тестостерону є недостатня робота щитовидної залози. Синтетичні препарати тестостерону лише ненадовго вирішують проблему, проте після відміни чи зниження дозування патологія знову повертається, тому потрібно лікуватись комплексно.

Нормалізація ваги, зменшення жирової тканини та збільшення м'язової маси

Чоловіки після 30 років живуть спогадами юності, коли вони могли їсти все підряд, і їм при цьому багато хто говорив «чому ти такий худий». Хороший метаболізм і хороший гормональний фон робили свою справу, більшість юнаків 16-25 років можуть похвалитися підтягнутою фігурою та відсутністю жирового прошарку без будь-яких спеціальних дієт та тренувань.

Після 25 років для підтримки рельєфності потрібно вже відвідувати тренажерний зал – чоловік швидко напрацьовує м'язи та скидає жирок. Після 31-35 ситуація змінюється кардинально: м'язи втрачають пружність, з'являється помітний живіт, будь-які вправи даються важче, а фізичне навантаження супроводжується тахікардією та задишкою.

Це і є перші ознаки андрогенної недостатності, і саме на цьому етапі слід вживати заходів. Якщо згаяти момент, то відновлення затягнеться на довгі, а ефективність гормонозамінної терапії буде помітна не відразу.

Нормалізація ваги після 40 неможлива без збалансованого живлення. Тестостерон підвищується не лише за допомогою гормонів, а й завдяки продуктам харчування. 20-30% раціону повинні становити продукти, багаті на корисні жири - авокадо, риба, оливки, горіхи. Білкова їжа має домінувати над вуглеводною.

Велике значення мають фізичні навантаження. Без них неможлива нормалізація ваги. Якщо чоловік ніколи не займався спортом, то йому важко відновити оптимальну фізичну форму.

Процес нормалізації ваги займе не один рік, але багато в чому це дозволить досягти необхідного рівня тестостерону. За значних проблем призначається гормональна терапія, що відновлює баланс чоловічого гормону.

Лікування серцево-судинних патологій, спричинених надлишком «поганого» холестерину

Андрогенна недостатність часто супроводжується високим холестерином, що становить загрозу здоров'ю. У жінок судини захищені гормоном естрогеном, тому вони потрапляють до групи ризику після 50 років, а чоловіки набагато раніше – вже у 35 років.

У Росії її 60% серцево-судинних розладів викликано наслідком «атаки» ліпопротеїнів дуже низької щільності. Вони осідають на стінках судин, утворюючи бляшку. Вона забиває судини, звужуючи їх просвіт і погіршуючи кровопостачання органів. Ще небезпечнішим є відрив бляшки кровотоком. Результатом стане інсульт та смертельний результат.

З іншого боку, брак ліпопротеїну дуже високої щільності також негативно позначається на гормональному фоні. На 50% статеві гормони складаються з холестерину, він відповідає за підтримку клітинної мембрани. Куріння, алкоголь, відсутність фізичної активності, стреси на роботі – все це сприяє підвищенню «поганого» холестерину.

Верхня межа «поганого» холестерину не повинна бути вищою за 3,5 ммоль/л. Цукровий діабет також сприяє зміні пропорцій на користь поганих ліпопротеїнів. Єдиним немедикаментозним способом зниження холестерину – перегляд раціону та відмова від шкідливих звичок. Навіть не змінюючи звичне меню, але замінюючи обсмажування на варіння, можна знизити рівень холестерину на 20%.

Якщо ж пацієнт не може сам впоратися з проблемою, і у нього високий ризик інфаркту або інсульту, лікар виписує препарати, що знижують холестерин. Самолікування у разі заборонено, інакше можна посилити гормональний дисбаланс.

Профілактика раку передміхурової залози гормонами

Профілактика раку простати має велике значення, адже злоякісні новоутворення передміхурової залози посідають 5 місце серед причин смерті чоловіків віком до 70 років. Рак розвивається дуже повільно і виявляється лише тоді, коли метастази поширюються на інші органи – печінку, нирки, легені.

Гормонозамінна терапія - важлива частина профілактичної роботи у боротьбі з раком передміхурової залози, тому що за функціональність цього органу відповідають андрогени, точніше, андростендіони. Ці статеві гормони перетворюються на передміхурову залозу на естрогени (естрадіол). За несприятливих умов (надлишок жирів, куріння, алкоголь) відбувається дисбаланс тестостерону та естрогену, що призводить до змін у клітинах.

Один із способів розпізнавання схильності до раку простати – тест PSA. Методика виявляє антиген в епітелії простати. Через продуковану передміхуровою залозою рідина антиген потрапляє в сироватку крові. Нормою вважається показник 4 НГ/мл. Прикордонні показники вказують на гіперплазію – неконтрольоване розростання клітин аденоми.

При гормонозамінної терапії необхідно регулярне обстеження передміхурової залози через пряму кишку.

Відновлення лібідо

Регулярне статеве життя - чудова профілактика раку передміхурової залози, і в той же час вона скрутна при андрогенній недостатності.

Рідина, що виділяється простатою, скидається при статевому акті природним чином. При відмові сексуального життя рідина застоюється у протоках, викликаючи гіпоксію. Це посилює проліферацію – розростання клітин шляхом їх поділу. При тривалій помірності ризик розвитку простати збільшується в кілька разів.

У жінок лібідо засноване на емоційній складовій, а чоловіки мають фізіологічну основу. Без нормального рівня тестостерону привести чоловіче лібідо до норми неможливо. Однак приймати синтетичні препарати самостійно дуже небезпечно, це необхідно проводити під контролем ендокринолога, який сам підбере дозування, виходячи зі стану здоров'я та гормонального фону пацієнта.

Для цього пацієнт здає аналіз на тестостерон, за його результатами буде розраховуватися доза і підбиратися препарат.

Гормональна терапія тестостероном призначається чоловікам у разі настання – природного процесу згасання репродуктивних функцій. Поява симптомів, пов'язаних зі зниженням рівня чоловічих гормонів, є приводом для застосування різних лікарських засобів. Нестача ендогенного (власного) тестостерону в цей період погіршує якість життя, призводить до проблем зі здоров'ям.

Сучасні засоби для самооборони - це значний перелік предметів, різних за принципами дії. Найбільшою популярністю користуються ті, на які не потрібна ліцензія або дозвіл на покупку та використання. В інтернет магазині Tesakov.com, Ви можете придбати засоби самозахисту без ліцензії.

Поступове падіння рівня тестостерону – це природний процес, пов'язаний із згасанням репродуктивної функції. Зміни починаються після 45 років, коли відбувається зниження концентрації тестостерону у крові. У відповідь на низький виробіток гормону активізується гіпофіз: збільшується продукція, посилюється вплив на тестикули. В ідеалі така схема мала б призвести до закономірного підвищення рівня тестостерону, але з настанням андропаузи система дає збій.

За статистикою майже у половини чоловіків віком 45-55 років відзначаються ті чи інші.

Фахівці стверджують: основна проблема адропаузи – це не низький рівень тестостерону. Причина поганого самопочуття полягає в дисбалансі всіх гормонів і зокрема – співвідношення тестостерону та естрогену. У молодих чоловіків естроген виробляється у невеликих концентраціях. З віком посилюється переробка тестостерону на естроген. Дослідження показують, що у віці 54 років та жінок у 59 років приблизно однаковий.

Нестача тестостерону не тільки посилює вироблення естрогену, а й стимулює прикріплення жіночого гормону до специфічних рецепторів у всіх органах та тканинах. І якщо в молодості естроген йшов на підтримку анаболічних процесів, то з віком організм перестає впоратися з таким навантаженням.

Надлишок естрогену та нестача тестостерону в комплексі і призводять до виникнення симптомів андропаузи.

Показання для проведення тестостеронової терапії

Гормональна терапія призначається у таких ситуаціях:

1. Природна андропауза, що протікає із вираженими симптомами нестачі тестостерону.
2. Патологічні стани у будь-якому віці, при яких виникає дисбаланс гормонів (захворювання гіпофіза, гіпоталамуса та ін.).

Приводом для призначення терапії тестостероном може стати поява таких симптомів:

Водночас виникають розлади у сексуальній сфері:

• зниження лібідо;
• відсутність оргазму;
• порушення ерекції та еякуляції;
• втрата здатності до зачаття дитини.

Прогресуюче зниження тестостерону призводить і до появи різної патології з боку внутрішніх органів та кістково-м'язової системи. Виникають такі симптоми:

• порушення сечовипускання;
• зниження щільності кісткової тканини () та поява болів у спині;
• підвищення артеріального тиску;
• порушення ритму серця.

Неприємні прояви андропаузи разом із низьким рівнем прогестерону стають приводом щодо гормональної терапії.

Варіанти тестостеронової терапії

Виділяють два методи лікування:

1. Замісна гормональна терапія (ЗГТ).
2. Стимулююча терапія.

Замісна гормональна терапія

Добре відомий метод, який застосовується в медицині з середини минулого століття. І якщо перші мали велику кількість побічних ефектів, то сучасні засоби набагато краще переносяться пацієнтами.

Принцип дії полягає у введенні в організм тестостерону, який заповнить дефіцит власного гормону та нівелює цим неприємні симптоми чоловічого клімаксу.

Препарати тестостерону застосовують у різних формах:

Пероральні засоби

• Прості у використанні.
• Ефективні лише за легкої течії андропаузи.
• Діють протягом 4 годин.
• Призначаються кілька разів на добу, що робить ці засоби не найзручнішими для постійного застосування.
• Протипоказані при деяких хворобах шлунково-кишкового тракту.

Ін'єкційні форми

• Оптимальний варіант за наявності клінічно виражених симптомів андропаузи.
• Діють довго: від 1 до 3 місяців.
• Ефект від застосування препарату відзначається через 3 дні.
• Не впливають на роботу ШКТ, не мають гепатотоксичного ефекту.
• Можуть призводити до різкого стрибка рівня гормонів після відміни.
• Після навчання пацієнт може ставити ін'єкції препарату.

Трансдермальні препарати

• Представлені у вигляді пластирів.
• Не вимагають особливих навичок під час встановлення: достатньо дотримуватися інструкцій.
• Діють протягом дня, створюючи оптимальний рівень гормонів у крові.
• Вимагають регулярної заміни.
• Добре переносяться та рідко призводять до появи побічних ефектів.

Підшкірні засоби

• Встановлюються лікарем: імплант уводиться під шкіру, після чого рана ушивається.
• Ефективні та відносно безпечні (можливі ускладнення після проведеного оперативного втручання).
• Діють протягом шести місяців, забезпечуючи рівномірне виділення гормону.
• Вимагають заміни у визначений термін.
• У РФ офіційно не зареєстровані.

Побічні ефекти

Сучасні гормональні препарати добре переносяться пацієнтами, проте при використанні великих доз можливий розвиток побічних ефектів:

Дослідження, проведені німецькими вченими, показали, що тривале та/або безконтрольне застосування препаратів тестостерону збільшує ризик розвитку тромбозів вен нижніх кінцівок та тромбоемболії легеневої артерії. Відзначено також зв'язок прийому високих доз гормону та підвищення частоти серцево-судинної патології у чоловіків.

Стимулююча терапія

Відносно новий метод лікування, який застосовується при досягненні андропаузи. Суть його полягає у використанні препаратів, що стимулюють вироблення власного тестостерону. На тлі терапії концентрація гормону досягає оптимального рівня, йдуть неприємні симптоми, знижується ризик розвитку серйозних захворювань.

Для стимулюючої терапії у чоловіків застосовуються препарати на основі. Ця речовина активізує сперматогенез і запускає вироблення ендогенного тестостерону. Препарат вводиться внутрішньом'язово раз на тиждень. Терапію починають із невеликих доз гормону (близько 500-1000 ОД). При добрій переносимості дозування препарату поступово збільшують. Курс лікування триває щонайменше 12 місяців. Після відміни ХГ його дія зберігається до півроку.

Щоб визначити, чи дієвий даний метод терапії необхідно провести пробу: пацієнту вводять по 1500 ОД препарату протягом 3 днів, після чого вимірюють. Концентрація гормону має підвищитися на 50% і більше. За відсутності ефекту показана замісна терапія тестостероном.

Лікування протипоказане при раку простати та злоякісних пухлинах молочної залози.

Порівняння методів терапії

Порівняльна характеристика замісної та стимулюючої терапії представлена ​​в таблиці:

Остаточний вибір методу терапії залежатиме від стану чоловіка, наявності супутньої патології та індивідуальної переносимості тих чи інших препаратів. Категорично не рекомендується приймати будь-які гормональні засоби без призначення лікаря.

Додати коментар

Донедавна такі характерні для літніх і старих чоловіків захворювання, як атеросклероз, гіпертонія, цукровий діабет, порушення роботи нижніх відділів сечовивідних шляхів та еректильна дисфункція, вважалися окремими хворобами. Однак останнім часом з'являється все більше даних, що свідчать про те, що ці та інші вікові захворювання тісно взаємопов'язані і, як правило, супроводжують зниження рівня тестостерону в організмі, що старіє. Це вказує на необхідність комплексного підходу до лікування захворювань літніх чоловіків та включення аналізу на рівень тестостерону у плазмі крові у відповідні діагностичні протоколи.

Порівняння вікового та класичного гіпогонадизму

До симптомів гіпогонадизму відносяться еректильна дисфункція, накопичення жиру в ділянці живота, перепади настрою, а також зниження м'язової сили та міцності кісткової тканини. Зазвичай замісна гормональна терапія має виражені позитивні ефекти на стан молодих пацієнтів із цим захворюванням. Зіставлення даних про подібні симптоми, що розвиваються у чоловіків похилого віку, а також про статистично доведене зниження рівня тестостерону в літньому віці призвело до виникнення термінів «віковий гіпогонадизм» і «віковий андрогенний дефіцит» і припущень, що нормалізація рівня тестостерону в кровотоку здатна уповільнити. . Однак на сьогоднішній день немає достовірних доказів того, що описані вище симптоми дійсно є проявами дефіциту тестостерону. На жаль, доступні сьогодні дані, що стосуються позитивного впливу замісної терапії тестостероном на стан здоров'я старіючих чоловіків, не можна вважати науково доведеними. Причина цього полягає у недосконалості методів проведення досліджень, у яких вони отримані. Дослідження такого роду необхідно проводити подвійним сліпим методом під контролем плацебо. Крім того, для оцінки результатів необхідно використовувати не дані про динаміку сурогатних маркерів конкретного захворювання, а кінцеві клінічні результати. Наприклад, чи знижується ризик розвитку цукрового діабету та серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які мали покращення симптомів метаболічного синдрому внаслідок введення тестостерону? Або - чи знижує ризик розвитку переломів, що підвищилася в результаті гормональної терапії мінеральна щільність кісток?

Що означає дефіцит тестостерону у похилому віці?

У великої кількості здорових чоловіків рівень тестостерону в крові на 5-20% нижчий від прийнятих нормальних значень, тому дуже складно провести чітку лінію між гіпогонадним та нормальним статусом організму. Більше того, пороговий рівень гормону, при якому у чоловіка починають виявлятися симптоми гіпогонадизму, дуже індивідуальний і варіює від вкрай низьких значень до величини, яка перевищує нижню межу нормальних показників для молодих чоловіків. Фактори, що визначають цей симптоматичний поріг, невідомі, однак, можливо, що важливу роль у цьому механізмі грає генетичний поліморфізм рецептора андрогенів, що обумовлює варіації чутливості тканин до тестостерону. Вплив старіння та набутих хронічних захворювань на пороговий рівень тестостерону ще зовсім не вивчений. У той самий час результати більшості популяційних досліджень свідчать, що ожиріння, різні супутні захворювання та спосіб життя надають виражене впливом геть рівень тестостерону.

Пороги та дозозалежність андрогенних ефектів

Емпіричні дані, що підтверджують концепцію порогових значень тестостерону у розвитку симптомів гіпогонадизму, почали з'являтися зовсім недавно. Крім того, дослідження за участю людей похилого віку показали, що різним симптомам дефіциту тестостерону відповідають різні порогові рівні циркулюючого в крові гормону. Так, згідно з даними одного з досліджень, пов'язане з рівнем тестостерону зниження лібідо та м'язової сили було найбільш виражене при зниженні рівня гормону нижче 15 нмоль/л, а розвиток депресії та цукрового діабету 2 типу – при його концентрації у крові нижче 10 нмоль/л. Автори даної роботи поділили пацієнтів на три групи відповідно до симптомів дефіциту тестостерону, що виявляються ними: психосоматичними скаргами, ознаками метаболічного синдрому і сексуальними проблемами. Оскільки пацієнти цих груп відрізнялися за цілим рядом показників (змістом тестостерону в крові, віком та індексом маси тіла), симптоми, що спостерігалися, не можна було однозначно пов'язати з гормональним фоном. Ситуація ще більше ускладнюється мультифакторною природою порушень, що спостерігаються при зниженні тестостерону. Наприклад, причиною еректильної дисфункції, крім гіпогонадизму, можуть бути порушення функціонування артеріального ендотелію та нервової системи, а також психологічні та інші фактори. А враховуючи розбіжності щодо порогової для розвитку симптомів гіпогонадизму концентрації в плазмі крові загального тестостерону (за різними даними – від 7,5 до 12 нмоль/л), діагноз цього захворювання не можна ставити лише на підставі результатів аналізу гормонального статусу, без комплексного вивчення соматичних та психологічні аспекти. (Загальний тестостерон включає вільну форму гормону і комплекс гормону з білком-носієм.)

Діагностика вікового гіпогонадизму

Рішення щодо діагнозу вікового гіпогонадизму та призначення гормональної терапії необхідно приймати з великою обережністю, враховуючи при цьому взаємну динаміку наростання симптомів та зміни рівня тестестерону у крові пацієнта. Тестостерон у жодному разі не є панацеєю від усіх психологічних та соматичних проблем, з якими стикаються старіючі чоловіки, та його безконтрольне застосування може мати серйозні негативні наслідки.

При підозрі на гіпогонадизм пацієнти повинні проходити серйозне фізіологічне та біохімічне обстеження. У чоловіків будь-якого віку можливі періоди транзиторного зниження рівня тестостерону, які необхідно виключити за допомогою детального вивчення клінічної інформації та повторної оцінки гормонального статусу. Необхідно враховувати і фактори ризику розвитку гіпогонадизму, до яких належать багато хронічних захворювань (у тому числі діабет, хронічні обструктивні захворювання легень, запальні захворювання суглобів, хвороби нирок та захворювання, що супроводжують ВІЛ), ожиріння, метаболічний синдром та гемохроматоз.

Позитивні ефекти замісної терапії тестостероном

Відновлення рівня тестостерону до нормальних значень за допомогою замісної терапії може знижувати прояви багатьох симптомів гіпогонадизму у молодих людей. Існують дані, згідно з якими замісна гормональна терапія надає короткочасний позитивний вплив і на стан здоров'я людей похилого віку, у тому числі на їх психологічний стан, сексуальну функцію, масу тіла, м'язову силу, еритропоез, мінеральну щільність кісткової тканини, пізнавальну функцію та стан серцево-судинної. системи. Нижче наведено основні закономірності, виявлені щодо впливу замісної гормональної терапії на стан здоров'я літніх чоловіків.

Метаболічний синдром, діабет 2 типу та серцево-судинні захворювання

Багато симптомів метаболічного синдрому (ожиріння, гіпертонія, порушення жирового та вуглеводного обмінів та стійкість тканин до інсуліну) характерні і для гіпогонадизму. Низький рівень тестостерону також асоційований із сурогатними маркерами хвороб серцево-судинної системи та підвищеною смертністю від цих захворювань. Згідно з результатами досліджень, введення літнім чоловікам тестостерону покращувало показники жирового та вуглеводного обмінів, що, спільно з корекцією дієти та фізичними вправами, призводило до нормалізації маси тіла та зменшення жирових відкладень у ділянці живота.

Низькі рівні тестостерону у чоловіків асоційовані із підвищеною ймовірністю розвитку серцево-судинних захворювань. Проте немає даних, за якими високий рівень гормону відповідав зниження цього ризику. Цілком можливо, що виявлену вченими зворотну кореляцію між рівнем тестостерону та тяжкістю ішемічної хвороби серця можна пояснити супутнім накопиченням жиру в області живота, асоційованим з підвищеним ризиком виникнення проблем у серцево-судинній системі та розвитком порушень чутливості тканин до глюкози та інсулі.

Відповідно до результатів проведених нині досліджень, запровадження фізіологічних доз тестостерону надає позитивне чи нейтральне впливом геть стан серцево-судинної системи літніх чоловіків. Існують дані про поліпшення функціонального стану судинного ендотелію та кровопостачання міокарда, однак у жодній із робіт не показано вплив терапії на ймовірність розвитку таких захворювань як інфаркт, інсульт та стенокардія, а також на показники смертності від них.

Таким чином, незважаючи на те, що зниження рівня тестостерону асоційоване з розвитком метаболічного синдрому та підвищенням ризику розвитку серцево-судинних захворювань, для вивчення впливу замісної андрогенної терапії на частоту цих захворювань та зумовлену ними смертність необхідно проведення ретельно спланованих клінічних досліджень адекватного масштабу та тривалості.

Мінеральна щільність кісткової тканини

Остеопенія, остеопороз і підвищена ламкість кісток характерні як для молодих пацієнтів із гіпогонадизмом, так і для старіючих чоловіків із нормальним гормональним фоном. При дефіциті тестостерону ризик переломів збільшується вдвічі. Проте роль вікового гіпогонадизму у підвищенні ризику переломів потребує детального вивчення, як і довгострокові ефекти гормональної терапії тестостероном. Тестостерон підвищує активність формують кістку клітин - остеобластів і пригнічує активність тих, що виконують протилежну функцію остеокластів. Є дані, згідно з якими його введення в достатніх дозах підвищує щільність кісткової тканини (проте не забезпечує досягнення нормальних значень) у чоловіків усіх вікових категорій, які страждають на гіпогонадизм. Проте загалом роботи з вивчення впливу замісної терапії тестостероном принесли суперечливі результати, що можна пояснити недостатніми обсягами вибірок та тривалістю спостережень.

М'язова маса та сила

Процес старіння супроводжується значними змінами у складі тіла, що характеризуються збільшенням кількості жирової тканини та її перерозподілом. Це може призводити до обмеження фізичних можливостей та підвищення смертності. Максимальна м'язова сила пропорційна масі м'язової тканини незалежно від віку. Тестостерон не тільки безпосередньо стимулює синтез білків і зростання м'язових клітин, але й підвищує експресію інсуліноподібного фактора росту-1 (IGF-1), що володіє подібною дією. Тому асоційоване з віком зниження рівня тестостерону може бути одним із факторів, що сприяють зменшенню м'язової маси та, відповідно, фізичної сили.

Результати більшості проведених на сьогоднішній день робіт вказують на те, що введення тестостерону в цілому позитивно позначається на стані здоров'я людей похилого віку: знижує кількість жирової тканини, збільшує м'язову масу, підвищує силу різних груп м'язів і в цілому покращує фізичні можливості. Лише невелика кількість даних свідчить про відсутність впливу замісної терапії тестостероном на функціональний стан м'язів. Незважаючи на те, що введення тестостерону вважається багатообіцяючим підходом до боротьби з віковою фізичною слабкістю, на сучасному етапі ще не можна однозначно говорити про позитивний вплив такого лікування на фізичний стан людей похилого віку з дефіцитом цього гормону.

Підвищення статевого потягу, сексуальної функції та можливостей

Імовірність розвитку еректильної дисфункції значно збільшується з віком. Для підтримки лібідо та забезпечення нормальної ерекції літнім чоловікам потрібний вищий рівень тестостерону, ніж молодим. Однак еректильна дисфункція та/або зниження статевого потягу, як при нормальному, так і при зниженому рівні тестостерону, можуть бути викликані іншими супутніми захворюваннями або медичними препаратами, що приймаються.

Введення адекватних доз тестостерону може запобігати передчасному відпливу крові з печеристих тіл статевого члена, що є частою причиною еректильної дисфункції в літньому віці. Згідно з результатами огляду даних, отриманих при проведенні рандомізованих клінічних досліджень, замісна терапія тестостероном позитивно впливає на сексуальне здоров'я літніх чоловіків з дефіцитом тестостерону. До позитивних ефектів відносяться не тільки підвищення самооцінки та статевого потягу, але й частота статевих актів і ерекцій, що виникають під час сну.

Стан сечовивідних шляхів

Крім поліпшення сексуальної функції терапія тестостероном позитивно впливає на функціональний стан нижніх відділів сечовивідних шляхів чоловіків з віковим гіпогонадизмом, що проявляється підвищенням місткості та еластичності стінки сечового міхура та зниженням тиску його сфінктера при максимальному потоці сечі.

Настрій, енергійність та якість життя

Чоловіки старше 50 років зі зниженим рівнем вільного тестостерону в крові часто скаржаться на погіршення якості життя, що зазвичай проявляється симптомами, що перегукуються із симптомами глибокої депресії, у тому числі зниженням статевого потягу, підвищеною тривожністю, стомлюваністю та дратівливістю. При вивченні впливу замісної терапії тестостероном на вираженість цих симптомів різні групи дослідників отримали різні результати, що варіюють від значного підвищення якості життя до відсутності будь-яких реєстрованих змін. Причиною цього може бути генетичний поліморфізм андрогенних рецепторів, що визначає популяцію чоловіків, схильних до розвитку депресії при зниженні рівня тестостерону нижче певного рівня.

Пізнавальна функція

Вікове зниження рівня вільного тестостерону є прогностичним фактором погіршення зорової та вербальної пам'яті. Існують також дані про виражений взаємозв'язок між рівнем тестостерону і рядом аспектів пізнавальної функції, таких як здатність до орієнтації у просторі та математичних розрахунків. Однак є й дані, що суперечать цим спостереженням. Наприклад, у чоловіків, які проходили гормональну терапію з приводу лікування раку передміхурової залози, придушення синтезу ендогенного тестостерону та блокування андрогенних рецепторів справляло позитивний вплив на вербальну пам'ять, але погіршувало здатність орієнтуватися у просторі.

Всі проведені на сьогоднішній день клінічні дослідження впливу замісної андрогенної терапії на пізнавальні здібності та пам'ять задіяли порівняно невеликі групи пацієнтів та тривали відносно недовго. Отримані при цьому дані суперечать один одному в деяких аспектах, проте в цілому вони свідчать про те, що гормональна терапія чоловіків з гіпогонадизмом, особливо літнього віку, позитивно позначається на їх пізнавальних здібностях.

Поліпшення симптомів анемії

Відомо, що ендогенні андрогени стимулюють утворення еритроцитів у кістковому мозку, збільшують кількість ретикулоцитів та рівень гемоглобіну в крові, тоді як кастрація має протилежний ефект. Дефіцит тестостерону призводить до зниження рівня гемоглобіну на 10-20%, що може спричинити розвиток анемії. Для молодих чоловіків із гіпогонадизмом характерно нижчий, ніж для здорових індивідуумів того ж віку, вміст еритроцитів та гемоглобіну в крові. Аналогічне зниження цих показників може спостерігатися і у здорових чоловіків похилого віку.

Безпека введення тестостерону літнім чоловікам

Для отримання достовірної інформації про вплив замісної терапії тестостероном на стан здоров'я людей похилого віку з гіпогонадизмом необхідно проведення клінічних досліджень за участю 5-7 тисяч чоловіків, спостереження над якими необхідно здійснювати протягом не менше 5-7 років. Проведення роботи такого масштабу є досить проблематичним, тому на сьогоднішній день для оцінки безпеки замісної андрогенної терапії доводиться задовольнятися результатами менш масштабних досліджень. Нижче наведено основні побічні ефекти введення тестостерону.

Поліцитемія
(хронічне захворювання системи крові, що характеризується збільшенням абсолютної кількості еритроцитів, а часом також лейкоцитів і тромбоцитів).

У чоловіків, які не одержують терапію тестостероном, існує нелінійна залежність між рівнем тестостерону та концентрацією гемоглобіну у плазмі крові. Тестостерон впливає на еритропоез за допомогою декількох механізмів. Він активізує синтез еритропоетину у нирках, а також безпосередньо стимулює формування колоній клітин-попередників еритроцитів у кістковому мозку. Результати цілого ряду досліджень свідчать про те, що підвищення значень гемоглобіну та гематокриту (об'ємного відсотка еритроцитів щодо цільної крові) та при веденні тестостерону має дозозалежний характер. Крім того, цей ефект більш виражений при лікуванні пацієнтів похилого віку.

Підвищений гематокрит асоційований із високим ризиком розвитку інсульту та ішемічної хвороби серця. Однак масштабний мета-аналіз результатів проведених під контролем плацебо клінічних досліджень, у рамках яких літнім пацієнтам вводили тестостерон, загалом не виявив взаємозв'язку між викликаним гормональною терапією підвищенням гематокриту та ймовірністю розвитку інсульту та інших серцево-судинних захворювань. Таким чином, поліцитемія є контрольованим побічним ефектом запровадження тестостерону за умови моніторингу рівня гемоглобіну та гематокриту та підбору адекватного дозування гормону.

Функціональний стан нижніх відділів сечовивідних шляхів та захворювання передміхурової залози

В рамках кількох робіт при спостереженні за станом чоловіків, які отримують замісну гормональну терапію, не виявлено випадків утруднення сечовипускання через доброякісну гіперплазію передміхурової залози. При цьому частота розвитку таких ускладнень, як затримка сечі, в експериментальних групах була такою самою, як у групах контролю.

Незважаючи на суперечливість даних окремих досліджень, мета-аналіз результатів робіт з вивчення можливого впливу введення тестостерону на ймовірність розвитку раку передміхурової залози також показав відсутність вираженого взаємозв'язку. Однак, згідно з його результатами, чоловіки, що проходять гормональну терапію, частіше піддаються біопсії передміхурової залози. Те саме стосується і безпеки введення тестостерону літнім чоловікам, які не мають в анамнезі раку передміхурової залози. У той же час існують принаймні три публікації, згідно з якими у 17 пацієнтів (сумарно у всіх роботах), які раніше вилікувалися від карциноми передміхурової залози, введення тестостерону не викликало повторного виникнення пухлини.

На сьогоднішній день вважається, що введення тестостерону похилого віку є доцільною практикою за умови дотримання існуючих рекомендацій. Цей консенсус ґрунтується на думці експертів, які, однак, наголошують на існуючій необхідності проведення довгострокових досліджень безпеки терапії.

Захворювання серцево-судинної системи

Ще десять років тому фахівці дотримувалися думки, що андрогени є атерогенним фактором, тому вважалося, що введення тестостерону може підвищити ризик серцево-судинних захворювань. Декілька робіт, проведених протягом останнього десятиліття, надали докази того, що тестостерон не є причиною розвитку захворювань кровоносної системи. Однак недавні епідеміологічні дослідження показали, що низький рівень тестостерону є прогностичним фактором смертності, а численні оглядові роботи, що з'явилися протягом останніх двох років, описують достовірний взаємозв'язок між зниженою концентрацією тестостерону і ймовірністю розвитку захворювань серцево-судинної системи.

Вивчення результатів замісної терапії тестостероном не виявило розвитку таких побічних ефектів, як периферичні набряки, загострення гіпертонії та застійна серцева недостатність. Однак, враховуючи те, що існуючі дані отримані в основному при спостереженні порівняно здорових чоловіків похилого віку, при лікуванні пацієнтів з хронічними захворюваннями і в цілому хворобливих індивідуумів необхідно враховувати можливість затримки рідини в організмі.

Раптова зупинка дихання уві сні (апное)

Для синдрому обструктивного нічного апное характерні хропіння та повторювані епізоди закриття просвіту верхніх дихальних шляхів, що ведуть до зниження рівня кисню в крові, фрагментації сну та підвищеної денної сонливості. Для цього стану характерне зниження лібідо та (у 10-60% випадків) еректильна дисфункція. Крім того, воно асоційоване з підвищеним ризиком гіпертонії, аритмії, інфаркту міокарда, інсульту та раптової смерті. Нерідко пацієнти з синдромом нічного апное страждають на ожиріння та метаболічний синдром, який може лежати в основі проблем у сексуальній сфері.

Як правило, у чоловіків з синдромом нічного апное знижений рівень тестостерону в плазмі крові, однак це можна пояснити огрядністю та метаболічним синдромом. Великий мета-аналіз результатів проведених під контролем плацебо випробувань гормональної терапії літніх чоловіків не виявив значних відмінностей між частотою нічного апное в експериментальній і контрольній групах. Тим не менш, обструктивну хворобу легень у опасистих чоловіків або активних курців слід розглядати як відносне протипоказання до проведення гормональної терапії.

Висновки

На сьогоднішній день проведено досить багато досліджень, результати яких свідчать про те, що замісна гормональна терапія знижує симптоми метаболічного синдрому та підвищує мінеральну щільність кісткової тканини, настрій та сексуальну функцію у літніх чоловіків зі зниженим рівнем тестостерону. Проте лише кілька із цих робіт проведено відповідно до загальноприйнятих наукових стандартів. Крім того, зіставлення результатів цих робіт утруднено відсутністю загальноприйнятих нормальних показників рівня гормону, які використовуються для діагностики гіпогонадизму. Ще однією перешкодою для адекватної інтерпретації результатів є виражений генетичний поліморфізм андрогенних рецепторів, через який одні й ті самі рівні тестостерону можуть формувати у різних чоловіків різні гормональні статуси.

Існують переконливі докази того, що тестостерон не є основним фактором, що визначає розвиток раку передміхурової залози у чоловіків похилого віку. Тому, за умови дотримання розроблених спеціалістами протоколів, введення тестостерону пацієнтам із віковим гіпогонадизмом є досить безпечним.

У черговому випуску програми «Година з провідним урологом» Степан Сергійович Красняк, співробітник відділу андрології та репродукції людини НДІ урології та інтервенційної радіології ім. М. А. Лопаткіна МОЗ Росії, розповів про проблеми, пов'язані з призначенням гормональної замісної терапії препаратами тестостерону у чоловіків.

Як зазначив Степан Сергійович на початку свого виступу, тема терапії тестостероном вкрай неоднозначна і викликає багато питань як у лікарів, так і у пацієнтів. Поширеність застосування терапії тестостероном сьогодні зростає високими темпами, але про негативні сторони такого лікування, за словами гостя програми, часто забувають.

С.С. Красняк нагадав про основні сфери впливу тестостерону на чоловічий організм. Зокрема, цей гормон провокує ріст волосся на тілі, бере участь у синтезі сироваткових білків у печінці, викликає збільшення статевого члена та запускає сперматогенез, впливає на мислення та настрій, сприяє збільшенню сили та м'язової маси, з боку нирок бере участь у синтезі еритропоетину, а також підтримує зростання кісток у довжину та збільшення їх щільності. Відповідно, що менше в організмі тестостерону – тим менш виражені чоловічі статеві ознаки. На щастя, за словами Степана Сергійовича, зазвичай зниження кількості цього гормону є оборотним.

Кордон норми та патології

Не секрет, що з віком рівень тестостерону, як правило, знижується. Проте чи є цей процес нормою чи патологією, і де межа, яка дозволяє розрізнити ці два стани? Найчастіше проблеми з тестостероном виникають у чоловіків старше 45-50 років. Існує ряд критеріїв виявлення вікового гіпогонадизму. Серед них зниження сироваткового тестостерону (загальний<11 нмоль/л, свободный <220 пмоль/л), эректильная дисфункция, снижение либидо и частоты утренних эрекций (данные EMAS). Доктор подчеркнул, что препараты тестостерона назначаются для лечения не сексуальной дисфункции или ожирения, а гипогонадизма как такового. Порог уровня тестостерона для назначения гормонозаместительной терапии — 9,7-10,4 и 6,9 нмоль/л.

Степан Сергійович наголосив на важливості персоналізованого підходу до пацієнта: бувають люди з високою чутливістю рецепторів, у яких навіть низький рівень тестостерону не викликає чітких клінічних проявів. Відповідно, виникає питання про те, чи потрібна гормональна терапія таким пацієнтам. Актуальні сьогодні клінічні рекомендації свідчать, що, зазвичай, не потрібна. На практиці, за словами лектора, потрібно виходити з поєднання клінічної симптоматики, ймовірно, пов'язаної з низьким рівнем тестостерону та його лабораторного підтвердження. При цьому важливо уникати безконтрольного та надмірного призначення/прийому тестостерону.

Загалом досить часто трапляються випадки розбіжності симптомів (20-40% від загальної популяції) та низького рівня циркулюючого тестостерону (у 20% чоловіків > 70 років). Згідно з цими критеріями, лише 2% у віці від 40 до 80 років мають віковий гіпогонадизм і реально потребують терапії препаратами тестостерону.

Замісна гормональна терапія – мільярди доларів

Сьогодні замісна терапія тестостероном широко використовується у всьому світі для лікування гіпогонадизму та пов'язаних із ним ізольованих симптомів. Тривожним аспектом цієї тенденції є, однак, те, що вона сформувалася без будь-яких серйозних наукових доказів, переваг і ризиків даного виду терапії.

Сьогодні головним чином приміряються ін'єкційні та гелеві препарати тестостерону. На території США обсяг продажів препаратів тестостерону в період між 2005 та 2010 роками. виріс у два рази і продовжує зростати. Аналогічні тенденції простежуються у всьому світі. З 2000 по 2011 рік загальний продаж тестостерону у світі зріс у 12 разів до $1,8 млрд. За прогнозами, у 2018 році обсяг продажів препаратів тестостерону тільки в США становитиме $3,8 млрд. Мимоволі, як зауважив Степан Сергійович, виникає питання: невже чоловіки стали останнім часом настільки частіше страждати на гіпогонадизм? Ймовірно, що має місце великих масштабів надмірне лікування.

Також лікар розповів про наявність розрізнених, але численних даних, що відзначають тенденцію до збільшення кількості пацієнтів, які страждають на ожиріння, пов'язане з прийомом тестостерону.

Заступна терапія, наголосив Степан Сергійович, має пропонуватися пацієнтові лише після розмови про те, що у довгостроковій перспективі корисні та несприятливі наслідки цього лікування для нього невідомі. Так, у 2017 на конгресі Американської урологічної асоціації пройшов так званий урологічний «суд», де за участю юристів-практиків розбирався випадок призначення препаратів тестостерону пацієнту з високим ризиком серцево-судинних захворювань, що призвело в результаті до його смерті. Цікаво, що ніякі соматичні захворювання не є протипоказаннями до призначення гормональної терапії. Однак, підкреслив лікар, це не означає, що треба призначати її всім, включаючи найважчих пацієнтів. Хворі на високий ризик супутніх захворювань повинні обов'язково проходити профільні дослідження.

Звертає на себе увагу і той факт, що в багато з доступних на сьогодні досліджень на тему були включені чоловіки без симптомів гіпогонадизму, тоді як для оцінки використовувалися різні граничні значення тестостерону, препарати, а також режими дозування. Таким чином, дуже важко звести докупи дані, які дозволили б об'єктивно оцінити безпеку терапії препаратами тестостерону.

Про підводні камені

Принаймні є абсолютні протипоказання для призначення ЗГТ. Це рак передміхурової та молочної залози, а також пухлини печінки. До відносних протипоказань входять рівень простатспецифічного антигену (ПСА) >4 нг/мл (або 3 нг/мл у чоловіків з високим ризиком розвитку раку передміхурової залози); гематокріт >50%; виражені симптоми нижніх сечових шляхів, спричинені доброякісною гіперплазією передміхурової залози (понад 19 балів за шкалою IPSS); а також погано контрольований застій серцевої недостатності та апное сну.

Існує ряд підтверджень того, що препарати тестостерону збільшують обсяг передміхурової залози в результаті викликаючи помірне збільшення рівня ПСА у чоловіків похилого віку. У 2005 році Геронтологічний журнал опублікував звіт, згідно з яким загальна кількість несприятливих подій, пов'язаних з передміхурової залозою (біопсії простати, рак, рівень ПСА в сироватці крові вище 4 нг/мл, збільшення балів за шкалою IPSS), виявилося суттєво вищим у групі пацієнтів, одержують тестостерон, ніж у тих, хто отримував плацебо (відношення шансів 1,90; 95% ДІ 1,11-3,24; p<0,05). Также есть данные, показывающие результаты применения препаратов тестостерона у пациентов с местно-распространенным и метастатическим раком предстательной железы (РПЖ). Согласно этим данным, у пациентов с агрессивной и неагрессивной формой заболевания достоверно отличались уровни общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны: у больных с агрессивной формой РПЖ уровень тестостерона был значительно выше. Неясно, можно ли тут говорить о причинно-следственной связи, но факт корреляции выявлен.

Інший істотний фактор – гепатотоксичність. Саме через неї у більшості країн сьогодні заборонено пероральні форми випуску препаратів тестостерону. З їх прийомом були асоційовані розвиток печінкової недостатності, доброякісні та злоякісні новоутворення печінки, внутрішньопечінковий холестаз, печінкова пурпура, гепатоцелюлярна аденома та карцинома.

Відзначено, крім цього, такий фактор, як поліцитемія. Найчастішим ускладненням прийому препаратів тестостерону є еритроцитоз (гематокрит більше 50%). Два мета-аналізу, виконаних останніми роками, показали значні негативні щодо цього ефекти терапії тестостероном порівняно з плацебо. Існує кореляція між високим рівнем тестостерону та високим рівнем гемоглобіну. Еритроцитоз найчастіше дозозалежний і розвивається у літніх чоловіків при терапії ін'єкційними формами тестостерону. Особливо високий ризик таких ускладнень за наявності інших хронічних захворювань, наприклад хронічної обструктивної хвороби легень. Отже, при призначенні прийому препаратів тестостерону слід проводити контрольні аналізи крові.

Що стосується впливу препаратів тестостерону на серцево-судинну систему, це питання залишається спірним. У зв'язку з неухильним зростанням показників серцево-судинної смертності він постає особливо гостро. Існують, зокрема, дані про те, що прийом тестостерону корелює із прогресуванням серцевої недостатності, але причинно-наслідковий зв'язок залишається предметом дискусій. Застосування тестостерону при ішемічній хворобі серця, як вважається, має стимулюючий атерогенний ефект через його негативний вплив на ліпідний профіль. Однак доведено, що нормальні фізіологічні рівні тестостерону корисні для чоловічого серця, а низькі рівні пов'язані з несприятливим ризиком наслідків ішемічної хвороби. Але, як наголосив С.С.Красняк, неможливо гарантувати, що у конкретного пацієнта буде досягнуто саме фізіологічного рівня тестостерону без серйозних вагань.

У 2006 році New England Journal of Medicine опублікував дослідження за участю 106 літніх чоловіків у середньому віці 74 роки з низьким рівнем загального тестостерону, обмеженнями мобільності, високою поширеністю артеріальної гіпертонії, ожиріння, цукрового діабету, раніше існували хворобами серця та гіперліпідемією. Протягом 6 місяців пацієнти проходили терапію тестостероном у добових дозах від 5 до 15 г. Також було виділено групу плацебо. Частота серцево-судинних подій була достовірно вищою у пацієнтів, які приймали препарати тестостерону (23% проти 5%). Таким чином, підсумував Степан Сергійович, не можна стверджувати про безпеку такої терапії, особливо тривалої, у пацієнтів з наявними захворюваннями.

Тестостерон та фертильність

Ще одне серйозне питання – вплив препаратів тестостерону на чоловічу фертильність. Існують дані про зменшення яєчок пацієнтів в обсязі та зниження кількості сперматозоїдів аж до повної їх відсутності (азооспермія) на фоні прийому препаратів тестостерону. При цьому кількість сперматозоїдів найчастіше повертається до вихідного рівня протягом 6 місяців після припинення терапії, проте це не завжди. Особливо це важливо для молодих чоловіків, деякі з яких приймають гормональні препарати, щоб досягти швидкого покращення зовнішніх фізичних та спортивних показників. Сьогодні існують навіть розробки застосування препаратів тестостерону як засоби чоловічої контрацепції

Інші фактори

Важливим фактором є також зміни психіки: психотичні симптоми, надмірне лібідо та агресія, на додаток до фізичної та психологічної залежності з синдромом відміни досить рідко, але все ж таки відзначаються лікарями у пацієнтів, які приймають тестостерон. У цьому сенсі, як зазначив лікар, у гормону, як і у багатьох речей у світі, є темні та світлі сторони. Прийом тестостерону може підвищувати рівень заповзятливості та відваги у пацієнта, але також може вести до агресії та підозрілості. Тут багато що залежить від уроджених якостей самого чоловіка.

Відомий побічний ефект препаратів тестостерону – гінекомастія. Вона пов'язана з ароматизацією тестостерону в естрадіол у периферичній жировій та м'язовій тканинах. При цьому ставлення естрадіолу до тестостерону зазвичай залишається нормальним.

Крім цього, тестостерон-замісна терапія пов'язана із загостренням апное під час сну. Його важкі форми є відносним протипоказанням призначення терапії. У разі виникнення або загострення обструктивного апное, потрібне зменшення дозування препарату або припинення терапії.

Як і будь-які анаболічні стероїди, препарати тестостерону можуть викликати затримку азоту, натрію та води – мінералокортикоїдний ефект. Набряки в таких випадках здатні погіршити стан пацієнтів із захворюваннями серця, печінки та нирок.

Із застосуванням нашкірних форм тестостерону пов'язаний феномен гіперандрогенії у статевих партнерок пацієнтів. Трансдермальні форми препаратів можуть зв'язуватися з цілим рядом шкірних реакцій, головним чином, еритемою та свербінням, які також поширені при застосуванні пластирів. Внутрішньом'язові ін'єкції тестостерону, у свою чергу, можуть спричинити локальну болючість та гематоми.

Немедикаментозні засоби підвищення тестостерону

Крім замісної гормональної терапії, збереження та підвищення рівня тестостерону в будь-якому віці сприяють фізичні вправи, правильне харчування та регулярне відвідування лікаря-уролога. Також хвору роль грає контроль за рівнем стресу. Багатьом пацієнтам допомагає, наприклад, скорочення робочого годинника. За наявності великих обсягів понаднормової роботи слід скоротити робочий день до 10 годин. Корисно проводити хоча б 2 години на день за коханою і не пов'язаною з роботою справою: наприклад, читати чи слухати музику.

Щодо фізичної активності існує недавнє японське дослідження (Kumagawa et al., 2015), яке показало, що через 12 тижнів на тлі високого фізичного навантаження відбувається достовірне підвищення рівня тестостерону без призначення гормональної замісної терапії. Інше дослідження за участю 83 чоловіків (Trumble, Benjamin C. et al.) показало, що одна година рубки дров сприяє підвищенню рівня тестостерону на 48% (Р<0,001). Еще одна работа реализована с участием 30 молодых мужчин в возрасте 18-27 лет (Devi S. et al., 2014). Они занимались на велотренажере 15 минут в день с пульсом 125- 150 ударов в минуту. Через 12 недель таких занятий наблюдалось повышение уровня тестостерона до 20%.

Також є дані про те, що рівень тестостерону добре корелює із колом талії. Таким чином, звільнення від надмірної жирової маси в будь-якому випадку призводитиме до коригування рівня цього гормону. Саме схуднення може розглядатися як терапевтичний захід першого ряду у пацієнтів із гіпогонадизмом, зумовленим ожирінням. Є ймовірність, що при успішному зниженні ваги призначення гормональної замісної терапії надалі не буде потрібне чоловікові.

У XXI столітті на перший план серед завдань медицини виходять продовження життя та підтримання його якості. Відповідно, пацієнтам слід давати низку простих рекомендацій, які допоможуть знизити ризик розвитку метаболічного синдрому та виникнення проблем із рівнем тестостерону. Насамперед, чоловікові слід змінити свій раціон і відмовитися від надмірного вживання алкоголю, причому підійти до цього систематично, а не як до тимчасової міри. Однак, наголосив лікар, пацієнта не потрібно сильно обмежувати у вживанні жирів, включаючи насичені: вони беруть участь у продукції статевих стероїдів, включаючи тестостерон. Є підтвердження сильної кореляції між рівнем ліпопротеїдів високої щільності (ЛПЗЩ) та показниками вільного тестостерону (Heller, R.).

Також існує ряд фітопрепаратів, які мають доказову базу щодо підвищення рівня тестостерону. Наприклад, було показано, що 14-денне вживання екстракту еврикоми довголистої підвищує рівень циркулюючого тестостерону на 30,2%. За результатами іншого дослідження, цей екстракт збільшував число чоловіків з нормальним рівнем тестостерону з 35,5 до 90,8%. Крім того, 6-тижневе вживання екстракту перуанської маки показало підвищення вироблення тестостерону клітинами Лейдіга (Ohta Y. et al., 2016).

Степан Сергійович, однак, зазначив, що розуміє скептицизм деяких лікарів щодо методик, відмінних від гормональної замісної терапії. Але, як він нагадав, дуже багато діючих речовин синтезованих сьогодні препаратів були спочатку отримані з рослинної сировини. Тому застосування рослинних препаратів на додаток до зміни кількості фізичної активності, коригування харчування та зниження рівня щоденного стресу цілком може давати свої результати.

Степан Сергійович Красняк
співробітник відділу андрології та репродукції людини
НДІ урології та інтервенційної радіології
ім. М. А. Лопаткіна МОЗ Росії

Тяжкий ступінь андрогенного дефіциту може розвинутись у чоловіків з різних причин і в будь-якому віці.

Замісна терапія тестостероном призначається для відновлення роботи ендокринної системи чоловічого організму та підвищення якості життя.

Зменшення концентрації тестостерону у сироватці крові негативно впливає на роботу різних органів та систем організму чоловіка. Процес зниження тестостерону відбувається повільно та починає розвиватися після 30 років. До сорока років багато чоловіків обзаводяться зайвою вагою, у них починає рости живіт і зменшується сексуальний потяг. Дефіцит тестостерону у чоловіків призводить до розвитку серцево-судинних захворювань та остеопорозу. Замісна терапія тестостероном дає можливість чоловікам, які страждають на дефіцит чоловічого гормону, уникнути негативних наслідків.

Єдиним способом дізнатися про нестачу чоловічого гормону в сироватці є вимір його рівня в крові. Для з'ясування точної кількості беруть кілька проб. Кров на аналіз здають з 8 до 9 ранку, коли знаходиться на найвищому рівні. При правильно підібраних дозах після тривалого прийому андрогенного гормону здоров'я чоловіків, які мають симптоми недостатності тестостерону, покращується. Вони відновлюють свою вагу, у них нормалізується тиск, повертається лібідо та потенція.

Чому виникає дефіцит тестостерону?

Зниження рівня тестостерону який завжди відбувається природно з роками. Можуть бути різні причини зменшення його вироблення ендокринними залозами. До нестачі чоловічого гормону можуть призвести травми насінників. Причиною стають генетичні захворювання та розвиток онкологічних новоутворень. Надлишок заліза в організмі пригнічує вироблення тестостерону ендокринною системою. Дисфункція гіпофіза і прийом різних гормональних препаратів можуть стати причиною дефіциту, що розвивається. Хронічні захворювання, пов'язані з алкоголізмом, нікотиновою залежністю та прийомом наркотичних засобів, призводять до раннього старіння організму та зниження вироблення андрогенного гормону.

Коли починають проводити лікування препаратами тестостерону

Усім чоловікам, які мають симптоми андрогенного дефіциту, та літнім після 50 років рекомендується проводити діагностичне обстеження на гормональний рівень у сироватці крові. Показання аналізів дають правдиву інформацію про вироблення гормонів в організмі. Замісна терапія призначається за наявності симптомів андрогенного дефіциту, аналізів, що підтверджують недостатню кількість тестостерону в крові та за відсутності злоякісних утворень у передміхуровій залозі. Лабораторна діагностика має виключити або підтвердити наявність онкологічних захворювань передміхурової залози. При нестачі тестостерону підвищується можливість розвитку карциноми цього чоловічого органу. Чоловікам, які мають в анамнезі онкологічне захворювання, протипоказане запровадження препаратів тестостерону. Терапія погіршуватиме стан пацієнта. Після збирання всієї необхідної інформації призначають препарати тестостерону.

Симптомами синдрому андрогенного дефіциту є:

1. Занепад сил.
2. Зниження витривалості та працездатності.
3. Зменшення зростання.
4. Тривала депресія.
5. Підвищена дратівливість.
6. Порушення ерекції.
7. Потреба у пообідньому сні.
8. Збільшення маси жиру на тілі.
9. Зростання молочних залоз.
10. Анемія.
11. Остеопороз.
12. Підвищення холестерину.

Якщо є 3 і більше симптомів в анамнезі, слід звернутися до лікаря для обстеження.

Як правильно проводити терапію тестостероном

Замісна терапія препаратами тестостерону повинна проводитися лише за призначенням лікаря та під постійним медичним наглядом. Безконтрольне застосування гормональних препаратів призводить до звикання організму, який зменшує природне вироблення тестостерону органами ендокринної системи. Найбільш поширеним варіантом гормонального лікування стало внутрішньом'язове запровадження препаратів, що містять гормон.

Крім ін'єкцій, існують інші види введення лікарських гормональних засобів в організм людини. Препарати, що містять тестостерон, виробники випускають у вигляді пігулок, гелів та пластирів.

Фармакологічні компанії пропонують використовувати кристалічні імплантати, які вводять під шкіру, роблячи розріз в області живота. Цей препарат, розчиняючись, забезпечує рівномірне виділення тестостерону близько півроку. Встановлюють імплантат та видаляють його хірургічним шляхом.

Замісна терапія з використанням різноманітних видів препаратів, що містять тестостерон, проходить довічно. Ефективність лікування можна помітити після того, як в організмі накопичиться потрібна концентрація тестостерону і усунення симптомів андрогенного дефіциту. Якщо приймати тестостерон під медичним контролем, терапія буде безпечною. Вона дозволяє чоловікам будь-якого віку із андрогенним дефіцитом зберегти здоров'я, ведучи активний спосіб життя.

Терапія гіпогонадизму

Чоловічий гіпогонадизм – це функціональна недостатність яєчок. Розвиток захворювання супроводжується низьким рівнем тестостерону у сироватці крові та характерними клінічними проявами.

Причинами розвитку захворювання можуть стати травми яєчок або порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Патології розвитку може бути генетично обумовленими. Лікування захворювання передбачає обов'язкове застосування замісної терапії тестостероном.

Ознаки гіпогонадизму часто розпочинають свій розвиток у хлопчиків у дитячому віці. Якщо захворювання, що розвивається, не лікувати, то у підлітка почнеться затримка розвитку вторинних статевих ознак. Дорослі чоловіки, які страждають на гіпогонадизм, мають недостатній розвиток м'язів, високо поставлений голос, маленьку мошонку та яєчка.

У них маленький статевий член, рідкісне оволосіння на лобку і в пахвах. Можуть спостерігатися ріст молочних залоз та євнухоїдна складення тіла.

Замісна гормонотерапія при цьому захворюванні рекомендується з підліткового віку і триває довічно, тому що андрогенна недостатність супроводжуватиме чоловіка, який страждає на гіпогонадизм, все його життя.

Існують різні методики усунення дефіциту тестостерону при цьому захворюванні, які лікар застосовує під час проведення лікування.

Замісна терапія у людей похилого віку

Замісна гормональна терапія у літніх чоловіків проводиться підвищення якості життя. Дедалі більше чоловіків, переступивши 40-річний рубіж, бажають виглядати молодими та сильними. Вони не упокорюються зі старістю і погоджуються на замісну терапію, якщо є показання до застосування.

Основною метою стає зменшення симптомів вікового дефіциту андрогенів. Таким чоловікам рекомендують носіння пластирів, внутрішньом'язові ін'єкції, гелі та капсули для вшивання.

Проведені дослідження показали, що така терапія призводить до зменшення холестерину в крові, зменшує ризик інфарктів та серцево-судинних захворювань.

Побічні ефекти при замісній терапії

Терапія препаратами тестостерону може призвести до розвитку побічних ефектів. На шкірі, яка стає жирною, розвивається вугровий висип. Слід при лікуванні дотримуватися ретельної гігієни. Використання лосьйонів із додаванням спирту, жорсткі щітки для тіла, гелі для жирної шкіри допоможуть виключити розвиток акне.

Може статися затримка рідин в організмі через затримки сечовипускання, збільшення розміру яєчок. Всі ці явища вказують на надлишок гормону. Терапія препаратами тестостерону на якийсь час буде скасована, якщо лікар виявить розвиток побічних ефектів. При нормалізації стану лікування тестостероном продовжується, але лікар зменшує дозу препарату, що вводиться.

Результати терапії

При проведенні замісної терапії тестостероном покращуються стани, що розвиваються за різних соматичних захворювань. Зменшення ознак недостатності чоловічого гормону відбувається у чоловіків різного віку. Через місяць після початку замісної терапії підвищується стійкість до стресів, збільшення витривалості при фізичних навантаженнях та зниження рівня холестерину, який потрібно виробляти тестостерон. Замісна терапія позитивно впливає серцево-судинну систему. Вона зменшує у пацієнтів похилого віку симптоми серцевої недостатності, нормалізує артеріальний тиск, знижує кількість нападів стенокардії. Численні дослідження довели, що терапія тестостероном покращує скорочувальну функцію міокарда, прискорює його відновлення після інфаркту.

Замісна терапія гормональними препаратами допомагає багатьом чоловікам упоратися з комплексами неповноцінності, набути радості батьківства, призупинити настання старості. Якщо є якісь симптоми дефіциту чоловічого гормону в організмі, слід звернутися до лікаря-андролога за консультацією та лікуванням.